«Il rischio cardiovascolare comincia da bambini»: ecco come alimentazione e stili di vita possono cambiare il futuro

«Il rischio cardiovascolare comincia da bambini. La prevenzione deve iniziare prima della nascita». È il monito lanciato da Francesco Martino, docente del Master di Cardiologia “Sapienza” dell’Università di Roma, nell’ambito “Dislipidemie e rischio cardiovascolare in età pediatrica”, e coordinatore scientifico degli studi clinici e dell’attività di ricerca.

Le malattie cardiovascolari, spesso considerate una patologia dell’età adulta, possono invece insorgere già nelle prime fasi dello sviluppo e della crescita. Obesità, diabete, ipertensione, dislipidemie, alimentazione scorretta e sedentarietà possono contribuire a costruire, già durante l’infanzia, il rischio cardiovascolare futuro.

In questa intervista il professor Martino affronta il tema della prevenzione cardiovascolare in età pediatrica, spiegando perché sia necessario intervenire precocemente e quale ruolo abbiano alimentazione, allattamento al seno, dieta mediterranea, attività fisica, famiglia, scuola e screening.

Professor Martino, le malattie cardiovascolari sembrano un problema dell’età adulta. Quando comincia, invece, il rischio cardiovascolare?

Le malattie cardiovascolari, principale conseguenza dell’aterosclerosi, possono insorgere nelle prime fasi dello sviluppo e della crescita come ampiamente dimostrato da numerosi studi condotti negli ultimi decenni e pubblicati sulle più prestigiose riviste internazionali. Anche noi abbiamo dato un contributo per la comprensione di questo importante tema.

I fattori di rischio cardio-vascolari possono agire a tutte le età, sin da quella gestazionale e dare origine alle manifestazioni cliniche conclamate, infarto ed ictus.

In età pediatrica come deve essere impostata la prevenzione?

In età pediatrica è importante prevenire i fattori di rischio, prevenzione primordiale, e individuare e trattare precocemente i soggetti portatori, prevenzione primaria. La prevenzione secondaria e quella terziaria devono essere effettuate in soggetti che hanno avuto un evento clinico.

Noi pediatri abbiamo un ruolo essenziale nella gestione della prevenzione primordiale e in quella primaria.

Il rischio cardiovascolare può avere origine addirittura prima della nascita?

Tuttavia già prima del concepimento si possono avere alterazioni della gametogenesi dando origine a modificazioni epigenetiche. In questo modo si possono avere disturbi proinfiammatori e cardiometabolici che, in utero, possono dare origine ad alterazioni morfo-funzionali del feto che si va formando.

Dopo la nascita queste alterazioni sono trasmesse alla prole con la comparsa di fenotipi, come l’obesità, che possono complicarsi nelle età successive.

La trasmissione delle malattie dalla madre al feto è multifattoriale e riguarda aspetti genetici, epigenetici ed ambientali.

Quanto è importante la nutrizione della madre durante la gravidanza?

La malnutrizione della madre durante la gravidanza è una delle cause più importanti per la formazione di alterazioni epigenetiche nel feto aumentando la suscettibilità individuale a determinate malattie nelle età successive.

Nel feto si può assistere a rimodellamento cardiaco, profilo lipidico aterogenico alterazioni e diminuzione della formazione dei nefroni.

Dopo la nascita si può avere anche la comparsa di ipertensione e aumento degli ispessimenti medio-intimali carotidei sia nel bambino che nell’adolescente.

In seguito il soggetto può andare incontro ad un aumento alla suscettibilità ai fattori di rischio cardiovascolari e alla eventuale comparsa di complicanze cliniche.

Quanto incidono le condizioni ambientali e lo stile di vita della madre?

Le alterazioni ambientali, le malattie e lo stile di vita della madre durante la gravidanza possono provocare un aumento dello stress ossidativo e ritardo di crescita intrauterino.

Dopo la nascita ci sono tutte le premesse per il clustering della sindrome metabolica.

Quanto è importante l’allattamento al seno nella prevenzione delle malattie cardiovascolari?

L’allattamento al seno costituisce l’alimento ideale per il neonato, come indicato anche dall’Unicef e dall’OMS.

Il latte materno protegge dalle malattie cronico degenerative e una sua interruzione prima dei 6 mesi, pratica piuttosto comune, può, attraverso meccanismi epigenetici, aumentare il rischio di disturbi metabolici.

Se paragonato a quello artificiale, l’allattamento al seno previene il rischio di obesità.

Il suo elevato contenuto di colesterolo, 14 mg%, riduce la formazione di colesterolo endogeno e promuove la adeguata formazione di recettori LDL sulla superficie degli epatociti.

Inoltre la presenza di alcuni oligosaccaridi può dare origine alla formazione di bifidobatteri e batterioidi, importanti per la formazione di un microbiota sano che, come dimostrato scientificamente, riveste importanza negli aspetti fisiologici e strutturali del SNC.

Quanto è importante la formazione del microbiota intestinale del bambino?

La formazione del microbiota intestinale del bambino può essere influenzato da diversi aspetti patologici, metabolici, ambientali della madre durante la gravidanza e, dopo la nascita, dal tipo di allattamento e svezzamento.

Anche lo svezzamento rappresenta un momento importante?

Altro momento importante nella vita del bambino è l’età di introduzione dei cibi solidi, cioè dello svezzamento che, se precoce, può portare alla formazione di obesità nelle età successive.

Prima dei 6 mesi d’età è possibile ma non necessario e desiderabile per il rischio di malattie cronico degenerative. L’EFSA, per motivi nutrizionali raccomanda l’inizio a 6 mesi, con queste modalità.

Dopo il primo anno d’età quale attenzione bisogna prestare alla quantità di proteine introdotte con la dieta?

Dopo il primo anno d’età particolare importanza assume la quantità di proteine introdotte con la dieta per il rischio di obesità.

Un’elevata introduzione, infatti, può aumentare la sintesi di IGF1 e la conseguente formazione di preadipociti prima e adipociti poi.

Troppe proteine nella prima infanzia provocano, all’età di 10 anni, un aumento del grasso corporeo ma non della massa muscolare.

Che cos’è l’adiposity rebound e perché è importante riconoscerlo precocemente?

Un aumento precoce del BMI può dare origine all’Adiposity Rebound.

Nella popolazione generale in età pediatrica, dopo l’età di un anno infatti, i valori di BMI diminuiscono per poi stabilizzarsi e riprendere ad aumentare mediamente solamente dopo l’età di 5-6 anni.

L’età alla quale si raggiunge il valore minimo prima dell’aumento fisiologico del BMI si chiama adiposity rebound, AR, e mediamente corrisponde all’età appunto di 5-6 anni.

È stato dimostrato che se l’AR inizia “anticipatamente”, nell’età 2-5 anni, invece che all’età di 5-7 anni viene definito come Early Adiposity Rebound e rappresenta un fattore di rischio ed al contempo un marker di riconoscimento per il successivo sviluppo di sovrappeso ed obesità nell’età adolescenziale ed adulta.

Qual è la situazione rispetto a sovrappeso e obesità nella popolazione pediatrica?

Gli ultimi dati di Occhio alla salute, mostrano come sia nel sesso maschile che in quello femminile ci sia una prevalenza di sovrappeso/obesità abbastanza importante, soprattutto nelle regioni del Centro-Sud.

Tra l’altro esiste un traking dell’obesità dal bambino all’adulto.

L’obesità si caratterizza per la presenza di dislipidemia aterogena, trigliceridi elevati e HDL basso, dovuta ad alterazioni dell’attività enzimatica sia della lipoproteinlipasi che della lipasi acida e della cholesteryl ester transfer protein.

Interventi precoci nella prima infanzia possono prevenire l’adiposity rebound, mentre interventi nelle età successive hanno effetti limitati.

Lei ha studiato anche la microcircolazione nei bambini con diabete. Cosa avete osservato?

Qualche anno fa abbiamo sottoposto a capillaroscopia periungueale bambini con diabete mellito, conseguenza dell’obesità, rispetto a soggetti normali.

Il quadro capillaroscopico periungueale dei bambini sani si caratterizza per la presenza di capillari regolari, paralleli tra loro, a forma di forcina per i capelli e senza alterazioni dinamiche, flusso sanguigno con velocità costante senza interruzioni.

Il quadro capillaroscopico in ragazzo di 14 anni affetto da diabete mellito è caratterizzato da segmenti tortuosi con qualche apice dilatato, flusso sanguigno difficoltoso. La foto color del fundus oculi dello stesso soggetto appariva normale.

Quadro capillaroscopico periungueale in ragazza di 12 anni affetta da diabete mellito: notevoli irregolarità nel decorso dei segmenti capillari, flusso difficoltoso con qualche «sludge», edema perivascolare.

La capillaroscopia periungueale può avere importanza nella valutazione dei segni preclinici del diabete giovanile e potrebbe avere valore predittivo nella valutazione della microangiopatia diabetica.

Quanto incidono il consumo di bevande edulcorate e quello di sale?

R. Una position paper dell’ESPEGAN pone l’accento sull’eccesso del consumo di bevande edulcorate rispetto alle dosi raccomandate che non dovrebbero superare il 5% delle calorie totali in bambini tra i 2 e i 18 anni. In quelli d’età inferiore dovrebbero essere più basse.

Anche il consumo di sale supera le dosi raccomandate che dovrebbe essere tra 1 e 1,5 g/die a seconda dell’età.

Un’indagine condotta dalla SIGENP ha messo in evidenza l’eccessivo consumo di sale nella popolazione pediatrica italiana.

Quali conseguenze può avere l’eccesso di sale?

 Il sale in eccesso può causare ipertensione arteriosa e quindi MCV.

Esiste una correlazione tra consumo di sale del bambino e quello dei genitori, soprattutto della madre. Quest’aspetto sottolinea l’importanza del ruolo dei genitori nella gestione della prevenzione per i propri bambini.

Uno studio effettuato da Simonetta Genovesi di Genova e dai suoi collaboratori mette in evidenza l’importanza che hanno il consumo di sale e zucchero, nella genesi di Obesità e diabete.

Quali sono i principali fattori che intervengono nella patogenesi dell’ipertensione arteriosa?

Nella patogenesi dell’ipertensione arteriosa agiscono fattori diversi a seconda dell’età.

Familiarità per ipertensione, fattori genetici ed epigenetici portano ad alterazioni del fetal programming che può dare origine a basso peso alla nascita, a riduzione dei nefroni, diminuito sviluppo dei reni a disfunzione endoteliale e stress ossidativo.

Successivamente l’elevato consumo di sale e di zucchero, l’obesità e l’insulino resistenza possono dare origine alla sindrome metabolica.

Cosa emerge dagli studi sugli adolescenti di sette Paesi mediterranei?

Recentemente è stato pubblicato un ampio studio epidemiologico che ha interessato adolescenti di sette paesi mediterranei per identificare un cluster di fattori di rischio cardiovascolare.

Gli Autori hanno preso in considerazione: consumo di alcol, fumo, attività fisica e sovrappeso/obesità.

I risultati sono molto interessanti. Nei due gruppi a basso rischio il fattore prevalente è l’inattività fisica, mentre in quelli a medio ed alto rischio si mette in evidenza uno stile di vita scorretto, fumo consumo di alcol e sovrappeso/obesità, soprattutto nel sesso maschile.

Gli adolescenti italiani sono al secondo posto, dopo quelli Greci, per alto rischio cardiovascolare.

Che rapporto avete osservato tra sedentarietà, stile di vita e sindrome metabolica?

In uno studio precedente noi abbiamo osservato una prevalenza della Sindrome Metabolica in soggetti più sedentari rispetto a quelli più attivi fisicamente e in quelli con stile di vita peggiore.

Più recentemente in un ampio studio epidemiologico che ha interessato circa 29.000 studenti abbiamo potuto osservare che esiste un’associazione tra aderenza alla dieta mediterranea e BMI e livelli ematici di colesterolo totale e, inoltre, che i bambini che spendono un maggior numero di ore/die nello sport o nelle attività all’aria aperta hanno migliore aderenza alla dieta mediterranea rispetto a quelli che passano più ore in casa a guardare la televisione o giocare con videogiochi.

L’aderenza alla dieta mediterranea, quindi, rappresenta un fattore determinante nella prevenzione delle MCV.

Quanto è importante il ruolo del colesterolo LDL ossidato nell’aterosclerosi e quali sono state le vostre principali scoperte su questo fronte?

Il colesterolo LDL-OX rappresenta un fattore causale importante per aterosclerosi.

Per la prima volta al mondo abbiamo scoperto nel bambino con LDL alto la CD40L, una sostanza proaterogena e proinfiammatoria che predispone all’infarto precoce nell’età adulta. Questa scoperta è stata pubblicata sul Journal of the American College of Cardiology, la rivista più importante al mondo dell’American College of Cardiology.

Abbiamo inoltre scoperto la NOX2, un potente vasocostrittore. Lo studio è stato pubblicato su Pediatrics, la rivista internazionale più importante di Pediatria.

Abbiamo studiato anche la mieloperossidasi, una potente sostanza proossidante, con risultati pubblicati su Atherosclerosis.

Lo stress ossidativo, indotto dall’ipercolesterolemia, provoca attivazione delle piastrine con rilascio di sostanze pro-infiammatorie pro-aterogene come la CD40L, e di un potente vasocostrittore, NOX 2, e dei monociti che porta all’aumento della mieloperossidasi pro-ossidante.

Il danno ossidativo aumenta se coesistono nello stesso soggetto più fattori di rischio, nel nostro caso obesità e ipercolesterolemia.

In queste condizioni si osserva un ulteriore aumento degli isoprostani urinari, indice di stress ossidativo, della NADphossidasi, delle LDL ossidate e degli IMT, mentre diminuisce ulteriormente la flussimetria mediata, disfunzione endoteliale.

Perché è necessario identificare e trattare precocemente i bambini a rischio?

È necessario identificare e trattare precocemente i soggetti portatori di fattori di rischio cardiovascolare prima dei dieci anni d’età perché nella prima decade le lesioni sono innocue, asintomatiche ma soprattutto reversibili.

Gli screening rappresentano un mezzo valido per individuare i bambini a rischio.

In età pediatrica alimentazione e sani stili di vita rappresentano l’approccio più importante nella prevenzione delle malattie cardiovascolari.

Quale ruolo assume la dieta mediterranea nella prevenzione?

Un ruolo importante assume la dieta mediterranea, patrimonio immateriale dell’umanità dalla fine del 2010.

Rappresenta il prototipo più importante per le sue prerogative nutrizionali e culturali e può avere anche un impatto positivo sull’ambiente e sulle modificazioni epigenetiche.

Per i suoi alti contenuti in polifenoli, acidi grassi polinsaturi e ac. oleico, la dieta mediterranea è in grado di diminuire l’infiammazione, l’ipertensione, l’ossidazione, gli acidi grassi saturi, il colesterolo LDL e aumentare gli acidi grassi a corta catena.

Uno studio comparso in letteratura qualche settimana fa e coordinato da Ornella Guardamagna di Torino ha dimostrato che l’intervento dietetico con dieta mediterranea nei bambini con iperlipidemia familiare o poligenica migliora significativamente il profilo lipidico e consente di raggiungere i livelli target di LDL-C e non-HDL-C.

Oltre all’alimentazione, quanto conta l’attività fisica?

È necessario anche la pratica regolare di attività fisica e la riduzione del tempo dedicato ad attività sedentarie.

L’attività fisica regolare migliora la forma fisica e contrasta lo sviluppo dei fattori di rischio.

Professor Martino, quando deve cominciare concretamente la strategia di prevenzione?

Le strategie di intervento riguardano già l’età gestazionale durante la quale la madre deve osservare una adeguata alimentazione e corretti stili di vita.

Dopo la nascita è necessario promuovere l’allattamento al seno, svezzare il bambino intorno al 6° mese di vita, evitare una precoce adiposità rebound.

Durante la pubertà e l’adolescenza è necessario pianificare interventi e programmi educativi per la prevenzione delle malattie cardiovascolari.

Il progetto “Mi Voglio Bene” può rappresentare uno strumento concreto di prevenzione?

Il PROGETTO “Mi Voglio Bene” elaborato dalla Società Italiana di Pediatria con il Ministero della Salute sintetizza le 10 azioni da effettuare per la prevenzione in età pediatrica.

L’individuazione e il trattamento precoce dei fattori di rischio CV possono ridurre lo stress ossidativo e prevenire le MCV in età adulta.

Quanto è importante la collaborazione tra medici, famiglia e scuola?

E’ necessaria la collaborazione tra tutti coloro che sono preposti alla salute del bambino.

Oltre al medico, ginecologo, pediatra, medico di medicina generale, importante è il ruolo della famiglia e dell’ambiente scolastico.

È necessario inoltre promuovere screening per le dislipidemie e misurare la pressione arteriosa nei bambini.